| 7 декабря 2011
Жалобы
При поступлении пациент жалуется на боль в левой части грудной клетки, которая усиливается при кашле, со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, а также повышение температуры до 38,2С.
Жалобы при лечении: боли в левой части грудной клетки, которые усиливаются при кашле, количество мокроты умеренное, серозно-слизистого характера, одышка, общая слабость, потливость, повышенная температура - 37,3 С.
Абсцесс легкого - история болезни
Впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, тупые боли в грудной клетке слева, а также повышение температуры до 38 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. Больной госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония.
Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости определяется абсцесс верхней левой доли левого легкого.
Вечером внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли грудной клетке слева, сильный кашель без увеличения количества мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса получены гнойные сгустки. На следующий день больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии с диагнозом: «Абсцесс верхней доли левого легкого с гнойным прорывом в плевральную полость». Левосторонняя эмпиема плевры.
Данные объективного обследования больного
Уровень состояния больного оценивается как средней тяжести. Сознание и память в норме. Двигательная активность активная. Температура тела 38,1 С. Телосложение нормальное. Питание умеренное. Внешность больного соответствует возрасту.
Слизистые оболочки и кожные покровы: чистые, с умеренной влажностью, эластичность и тургор присутствуют. Волосяной покров нормальный, по мужскому типу. Трофических язв и пролежней не обнаружено. Ногти правильной формы. Уровень дермографизма нестойкий, красный. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой достаточно выражен, отёчности и опухолевидных образований нет. Варикозное расширение вен не выявлено.
При пальпации периферических лимфоузлов не было выявлено болезненности и увеличений. Смещаются легко. Органы дыхания: частота дыхания составляет 23/мин, ритм правильный, глубина и частота дыхания умеренная. Голос ясный, носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормальная, под- и надключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой части грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Во время дыхания дополнительная дыхательная мускулатура участия не принимает. Деформации не определяются. При пальпации грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Наблюдается ослабленность голосового дрожания справа.
Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области.
Поля Кренига в ширину достигают 6 см с обеих сторон.
Высота стояния верхушек легких: сзади - на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка, а спереди - на 4 см выше ключицы. Уровень подвижности краёв лёгких составляет 2 см по всей окружности.
Аускультативно дыхание жестковатое, слева резко ослаблено; хрипы не прослушиваются. Крепитация, шум трения плевры отсутствует. Бронхофония слева понижена.
Мышцы на передней брюшной стенке расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. Шумы в кишечнике и желудке не выявлены. Форма живота овальная и симметричная, в акте дыхания не участвует.
Расширенности подкожных вен не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
Status localis: Лимфоузлы при пальпации не увеличеные, смещаются легко и безболезненно. Мышцы развиты достаточно и равномерно на всех частях грудной клетки. Частота дыхания 23/мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормальная, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Деформации отсутствуют.
При пальпации грудная клетка незначительно болезненна слева, но эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области, справа - чистый легочный. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Слева наблюдается отчасти пониженная бронхофония.
Заключительный диагноз, который будет содержать история болезни абсцесс легкого
Заключительный диагноз: «Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость». Осложнения основного заболевания: Левосторонняя эмпиема плевры. Левосторонний пневмоторакс. Сопутствующие патологии: отсутствует.
Бобрышев Тарас, www.rasteniya-lecarstvennie.ru
